《广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》政策解读

为进一步深化医疗保障制度改革和医药卫生体制改革，推动我区紧密型县域医疗卫生共同体建设，近日，自治区医保局会同自治区财政厅、自治区卫生健康委、自治区中医药局出台了《关于印发〈广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案〉的通知》，现就有关政策解读如下：

一、出台背景

全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施健康广西战略，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的经济杠杆作用，推动广西紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）建设，协同推进医疗卫生服务供给侧结构性改革和医保支付方式改革，加快优化整合县域医疗卫生资源，促进优质医疗资源下沉，提升基层卫生健康服务能力和服务体系整体效能，构建科学有序的分级诊疗新格局，推动医防融合，推动县域医疗卫生服务高质量发展。

二、主要内容及特点

（一）总体要求。包括指导思想、基本原则和主要目标。

明确目标任务：到2025年，县域内就诊率达到90%以上，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比达到60%以上，医共体内基层医疗卫生机构基金使用占比原则上不低于30%，并逐年提升。

（二）明确实施范围

1.医共体范围：明确实施打包付费的主体。根据国家紧密型县域医共体建设评判标准要求，判定为“紧密型”并实质运行的医共体；

2.基金范围：在市级统筹预算管理的基础上，除大病保险资金、风险预留金外的基金全部打包给医共体，包含门诊、住院就医的所有费用。家庭医生签约服务费医保基金负担部分实行单列预算。

3.险种范围：结合各地职工医保参保人员就医主要集中在市级的实际，从居民医保逐步扩大到职工医保。

4.从试点开始，总结经验，逐步推开。

（三）确定“打包”总额

1.确定县域医保基金预算总额。以市级统筹基金总额预算为基础，结合县域医保基金收支结余及其在统筹地区医保基金支出占比等情况确定县域医保基金预算总额。

2.确定医共体“打包”基金预算总额。在县域医保基金年度预算基础上，综合考虑各医共体成员单位前三年医保基金支出、医疗服务数量、质量、能力等情况，通过协商谈判的方式确定医共体医保基金“打包”总额。

3.确定基金预付额度。按医共体医保基金“打包”总额月平均数的3倍向医共体牵头医院拨付预付金，每年3月底前拨付到位。

4.确定月度结算和年终清算。以DRG付费为主的多元复合式支付方式与医共体牵头医院进行月度结算和年终清算；明确医共体牵头医院在收到医保费用后10个工作日内完成医共体成员单位医保基金的分配。

5.支持中医医疗机构牵头组建医共体，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在“打包”总额预算上予以适当倾斜。

（四）确定结余留用的比例和分配原则

1.按照基金总额预算管理的要求，明确留用资金原则上不得超过医共体“打包”总额的15%，具体考核办法由各地医保部门制定。

2.为避免重复激励，明确执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。

3.结余留用基金的分配指标原则上按县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例分配。

（五）确定合理超支分担的原则和方法

1.年度合理超支的费用，由县级医保部门和医共体共同分析、厘清责任，协商确定。

2.合理分担的比例。超出总额10%以上的部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出总额低于5%（含）的，医保基金分担80%；超出总额高于5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算。

3.因医保政策、医疗服务价格调整导致基金支出超支部分，从预留风险调节金支出分担；因重大疫情等发生的医疗救治费用，按相关政策执行。

（六）强调绩效考核管理

考核结果与当年总额付费年度清算以及结余留用资金返还比例、次年总额预付额度挂钩。

（七）协同推进其他重点改革

一是深化医保支付方式改革。在DRG政策框架范围内，积极开展按床日付费、探索按人头付费及符合中医药特点的医保支付方式。二是推进药品医用耗材集中带量采购。三是促进分级诊疗体系建设。

（八）保障措施

加强组织领导，明确医保、财政、卫生健康、中医等部门职责，共同推进医共体支付方式改革，健全医共体运行机制，加强宣传引导。