《自治区医保局 自治区中医药局关于开展部分中医病种付费工作的通知》政策解读

广西认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立健全以疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付体系，开展中医按疗效价值付费试点，在确保疗效前提下，部分病种治疗无论采取西医手术或中医传统治疗方案，均实行同等病组付费标准，赋予DRG付费中医药特色。为进一步推进符合中医药服务特点的医保支付方式改革，自治区医保局会同自治区中医药局印发了《关于开展部分中医病种付费工作的通知》（以下简称《通知》），现将主要内容解读如下：

一、《通知》主要特点和内容

（一）主要特点

临床治疗中，部分适合手术治疗的病种，采用中医保守治疗方案可获得手术治疗相同的效果，具有消耗资源少、医疗费用低、创伤小等特点，得到参保患者的认可。为此，对疗效确切的中医病种给予手术治疗相同的医保支付标准，鼓励医疗机构提升中医药服务能力，减少医疗资源消耗，支持中医药事业传承传新发展。

（二）主要内容

1.明确中医病种范围：锁骨骨折等18个病种。

2.明确中医病种纳入的标准：病例达到手术指征。

3.明确支付标准：执行中医病种对应的DRG外科病组（不伴合并症与并发症）的支付标准。

4.明确出院后3个月内门诊随诊治疗费用纳入中医病种支付标准范围。

5.明确审核后未达到治疗效果的病例予以扣减已支付的医保费用。

6.明确各统筹地区可结合基金运行和临床实际动态调整中医病种医保支付标准，提高基金购买效价。

二、《通知》执行后带来的主要变化

部分中医病种通过中医保守方案治疗获得与手术治疗相同的效果，基金按手术治疗的支付标准支付；中医保守治疗未达治疗效果转手术治疗的，扣减已按手术治疗支付的医保费用。此项付费方式有利于激励医疗机构提升中医药服务能力，增加了医疗收入；同时，可减轻因手术治疗给参保群众带来的经济负担和精神负担，有利于疾病康复。

三、《通知》制定的过程

自治区医保局与自治区中医药局加强部门联动，共同推进中医病种付费改革。一是召开全区中医医保支付方式改革现场推进会，推广中医病种付费相关经验及做法。二是组织临床专家咨询论证，以自治区中医药局印发的《按疗效价值付费中医病种临床评判标准（试行）》为基础，研究确定中医病种范围。三是加强政策调研，拟定《通知》征求意见稿，充分听取全区医保系统及相关部门的意见建议，并修改完善形成了《通知》。