附件1

非中医类别医师备注西学中申请审核表

医	师	姓 名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填	表	时 间：

广西壮族自治区中医药管理局制

填表说明

1.本表供非中医类别医师申请备注“西学中”“西学中（中成药）”“西学中（中药）”“西学中（中医医疗技术）”事项时使用。

2.一律用黑色签字笔或钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.“相片”一律用近期小二寸免白底冠正面半身照。

申请人基本情况

姓	名
性 别
民族

出生日期

专业技术职称
身份证号
健康状况

所学专业
学	历
联系地址
联系电话

中医学历、中医医师资格证

书、西学中学 习、培训考核 机构或组织名 称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处

罚或处分

其他要说明的问题

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

备注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

非中医类别医师备注

拟增加备注字样

西学中

西学中（中成药）

西学中（中药）

西学中（中医医疗技术）

申请人签字：	年	月	日

所持证书

《传统医学师承出师证书》；

中医类别（含中医、中西医结合、民族医）医师资格证；

自治区级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位证书；

西学中二年制（中药+中医医疗技术）结业证书；

西学中一年制结业证书；

西学中二年制（中药）或西学中二年制结业证书；

西学中二年制（中医医疗技术）结业证书；

其它

现执业级别

现执业类别

现执业范围

主要执业地点

单位电话

机构登记号

邮政编码

地址

广西区外参加西学中培训的非中医类别医师须填写本栏

开具中成药处方	☐开具中药处方	☐开展中医医疗（外治）技术

既可以开具中药也可以开展中医医疗（外治）技术

省级中医药主管部门（盖章））

年 月 日

主要执业机构意见

审核意见：

情况属实/同意	☐ 情况不属实/不同意

单位名称（公章）

年	月	日

拟执业所在卫生健康

行政主管部门意见	执业级别

执业医师	☐执业助理医师	☐其他
执业类别

临床	☐口腔	☐乡村医

备注类型

西学中 ☐西学中（中成药）	☐西学中（中药）

西学中（中医医疗技术）

意见：

同意	☐不同意

单位名称（公章）：

年	月	日

备注