附件12

广西壮族自治区中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表

（师承学习人员）

填报单位（盖章）： 联系人： 联系方式：

序号	申报人信息	指导老师	推荐医师信息
报 名

序 号	姓 名	性别	专 长	身份证号码	联系方式	姓名	身份证号码	姓 名	职称或

工作时间	第一执业

单位及科室	身份证号码
中医药

技术方法	治疗病证范围
1	1	XXX	X	内服方药	XX
XX	副主任医师	XX
XX	XXXX.XX	XX
2	2	XXX	X	外治技术

（XX技术）	XX、XX
3	3	XXX	X	内服方药/外治技术（XX技术、XX技术）	XX、XX
注：1.中医药技术方法请按照中医医疗技术目录（附件6）填写规范名称。具体填写格式为：内服方药、外治技术（技术名称），或者两者组合（内服方药/外治技术（一种技术名称、另一种技术名称））。

2.中医药技术方法为壮医、瑶医等少数民族医的，请在具体中医药技术方法后备注。 如：内服方药（瑶医）；外治技术（针刺类技术）（壮医）。

3.治疗病症范围请按照中医疾病名称与分类代码表（附件5）填写一个类别科目或同一个类别科目下不超过5个病证规范名称。

广西壮族自治区中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表

（多年实践人员）

填报单位（盖章）： 联系人： 联系方式：

序号	申报人信息	推荐医师信息
报 名

序 号	姓 名	性别	专 长	身份证号码	联系方式	姓 名	职称或

工作时间	第一执业

单位及科室	身份证号码
中医药

技术方法	治疗病证范围
1	1	XXX	X	内服方药	XX
2	2	XXX	X	外治技术

（XX技术）	XX、XX
3	3	XXX	X	内服方药/外治技术（XX技术、XX技术）	XX、XX
4
5
注：1.中医药技术方法请按照中医医疗技术目录（附件6）填写规范名称。具体填写格式为：内服方药、外治技术（技术名称），或者两者组合（内服方药/外治技术（一种技术名称、另一种技术名称））。

2.中医药技术方法为壮医、瑶医等少数民族医的，请在具体中医药技术方法后备注。 如：内服方药（瑶医）；外治技术（针刺类技术）（壮医）。

3.治疗病症范围请按照中医疾病名称与分类代码表（附件5）填写一个类别科目或同一个类别科目下不超过5个病证规范名称。