附件6

患者推荐证明

被推荐人姓名： 临床实践地点： 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）

姓名	性别	年龄	身份证号	家庭详细住址	联系方式	所患疾病	就诊时间	就诊信息获取途径	同意推荐请签字并按手印
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