附件2

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点	县（市、区） 街道

门牌号	医术实践时间	年 月至 年 月
报考类别	(内服方药类

(外治技术类（不含外用方药）

(内服方药类为主兼用外治技术

(外治技术类为主兼用内服方药（含外用方药）	报考专业	(中医

(中医（壮医）

(中医（瑶医）

(中医（其他少数民族医）
医术专长

近五年

服务人数
学习途径	自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源

个人学习

经历

医术实践

经历

医术专长

综述

回顾性中医医术实践资料每年不少于3例且每个所报病证不少于3例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件4形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

日 期： 年 月 日

推荐材料 一
推

荐

医

师

基

本

情

况	姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书

编码
医师执业证书

编码
工作单位
推

荐

医

师

意

见

推荐医师签字：

年 月 日

推荐材料 二
推

荐

医

师

基

本

情

况	姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书

编码
医师执业证书

编码
工作单位
推

荐

医

师

意

见

推荐医师签字：

年 月 日

县（市、区）级中医药

主管部门意见	（初审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日
地市级中医药主管部门意见	（复审意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日
省级中医药

主管部门意见	（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年 月 日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.报考类别和报考专业请根据实际临床实践情况及所报医术专长进行勾选。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

12.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

13.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

14.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明、潜在风险性及防范措施等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。