附件2

儿童青少年脊柱侧弯中医药干预试点

项目申报书

试 点 地 区：
试 点 范 围：	(地市级 (省（区、市）
填 报 日 期：

国家中医药局 教育部 国家卫生健康委 体育总局 国家疾控局

2024年2月

填写说明

1.按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内

容，确保数据真实、表述准确、简明扼要。

2.试点地区含试点地市、试点省份，试点地市名称需按

“XXX省XXX市”填写。

3.表内各项数据填写2023年底的数据。

4.填写内容需打印。在纸质文本上必须按要求加盖相关

部门（单位）公章。

5.格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋或仿宋GB_2312，行距20磅；页数可自行增加；如有相关证明材料可作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。

一、试点地区基本信息
试点地区
常住人口数

（万人）
儿童青少年总数

（万人）
小学学生人数

（万人）
初中学生人数

（万人）
高中学生人数

（万人）
儿童青少年脊柱侧弯检出率（%）
二、试点地区儿童青少年脊柱侧弯中医药防控基本情况
试点地区三

级甲等医疗

卫生机构总

数（家）
已开展儿童青少年

脊柱侧弯中医药防

控三级甲等医疗卫

生机构数（家）

试点地区儿

童青少年脊

柱侧弯中医

药防控组织

管理情况	包含试点地区建立协调工作机制、管理制度、实施相关政策、专项资金支持等情况（限1000字以内）

试点地区儿童青少年脊柱侧弯中医药防控情况	包含试点地区现阶段儿童青少年脊柱侧弯中医药防控总体工作情况、相关医院和学校开展脊柱侧弯筛查和中医药干预工作情况、健康教育和科普宣传情况、有关工作成效、经验、存在问题困难等（限2000

字以内）

三、试点地区牵头医院基本情况
基本信息	医院第一名称
统一社会信用代码
机构类别	中医医院 妇幼保健院 综合医院
机构编制人数	人	在职编制人数	人
职工总数	人	卫生技术人员数	人
编制床位数	张	实有床位数	张
年门急诊人次	万人次	年出院人数	万人
次均门诊费用	元	人均住院费用	元
其中：次均中医门诊费用	元	其中：人均中医住院费用	元
年业务收入	万元	医疗收入	万元

药品收入

万元	中药收入（包括中

药饮片、中成药、医院中药制剂）

万元
试点工作

负责人
联系电话	办公：

手机：
中医药服务能力情况	中医临床

科室数

个	全院中医类别执业

医师数占全院执业

医师比例

%
临床重点专科（中医专业）	个（注：列明重点专科名称和级别（国家级/省级/市级））
中医优势

病种数	种，其中与脊柱侧弯防控相关的种。（注：列明与脊柱侧弯防控相关的优势病种名称、年门诊人次、年出院人数）
开展的中医医疗技术	种，其中与脊柱侧弯防控相关的种。（注：列明与脊柱侧弯防控相关的中医（含少数民族医）医疗技术名称）
院内中药制剂	种，其中与脊柱侧弯防控相关的种。（注：列明与脊柱侧弯防控相关的制剂名称、剂型、数量、使用情况）
中医诊疗设备	种，其中与脊柱侧弯防控相关的种。（注：列明与脊柱侧弯防控相关的设备名称、型号、购买时间、使用情况）

门诊中药处方比例	%	门诊患者中药饮片使用率	%
门诊患者使用中医非药物疗法比例

%	出院患者中药饮片使用率

%
出院患者使用

中医非药物疗法比例

%	以中医为主治疗的出院患者比例

%
试点工作相关临床科室设置情况

科室	执业医

师数

（人）	中医类别执业医师数（人）	护士数（人）	年门急诊人次数（万人次）	年出院

人数

（万人）	年医疗

收入

（万元）
儿科
中医科
骨科
康复科
针灸/推拿科
治未病科
其他（请注明，

可结合实际情况增减）
已开展中医药适宜技术情况	包含试点工作相关临床科室开展儿童青少年脊柱侧弯防控中医药适宜技术

名称、作用机制、临床诊疗数量、效果等（限500字以内）

儿童青少年脊柱侧弯中医药防控相关工作情况	包含试点地区牵头医院开展儿童青少年脊柱侧弯中医药防控工作机制、人才队伍建设、临床筛查、干预措施、筛查和干预数量、中医特色技术、诊疗方案、相关标准、健康管理指导、健康教育和科普宣传、科研成果、相关工作成

效、经验、问题困难以及其他有关工作基础等（限1500字以内）

四、地区试点工作计划
包含试点工作目标、主要内容、进度安排、组织实施机制、预期成果、保障措施以及风险应对策略等（限2000字）

五、试点地区有关部门意见
试点地区中医药主管部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
试点地区教育部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
试点地区卫生健康部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
试点地区体育部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）

试点地区疾控部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
六、省级有关部门意见
省级中医药主管部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
省级教育部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
省级卫生健康部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）

省级体育部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）
省级疾控部门意见

部门（单位）印章

年 月 日

（联系人： ；联系电话： ）