附件3

药食同源培训中心申报表

单位（盖章）：

法人代表： 电话：

联 系 人： 手机：

申报时间： 年 月 日

2024年4月

填表说明

1.申请表由申报单位负责填写，中心所在县级卫生健康（中医药管理）盖章后上报。

2.一张申报表填写一个中心，中心名称为单位名称+药食同源培训中心组成。

3.建议依据药膳产业规模、发展潜力等因素进行选择；同时鼓励规模较小、发展前景好、产业转化能力强的中小企事业单位进行申报。

4.填写内容不受表格大小影响，可根据提供表格样式自制申报表，并可附页。申报表打印装订要求A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册（一式5份）。

申 报 表

中心名称	例：***药食同源培训中心
单位名称
联系人
电话
联合申报单位（1）
联合申报单位（2）
性质

（国有/民营）
成立时间
职工人数
培训团队人数
培训场地面积

（平米）
实训场地面积

（平米）
有明确的药膳产业发展目标、总体规划以及相关保障措施	是□ 否□
有一定的科研能力，或与科研机构建立有合作关系	是□ 否□
能开展药膳开发、中医药文化融入、中药配伍、食疗等主题的相关培训，配备有一支培训团队	是□ 否□
具备固定的培训场地与相应的教学设备	是□ 否□
能提供药膳餐饮服务，制定有品种相关的药膳食谱	是□ 否□
建设有药膳展览展示场馆	是□ 否□
药膳实训设施完善	是□ 否□
生产配套、加工等设施设备完善	是□ 否□
具有完善的加工技术规程和标准	是□ 否□
研制有规范包装的药膳产品	是□ 否□
定期面向员工开展药膳相关知识培训	是□ 否□
已获评自治区或市级“药膳大赛”团体奖项	是□ 否□
已入选“十大药膳”及“区域民族特色药膳”	是□ 否□
已被评定为自治区或市级“中药材示范基地”	是□ 否□
已被评定为自治区或市级“中医药健康旅游示范基地”	是□ 否□
已被评定为自治区或市级“中医药特色医养结合示范基地”	是□ 否□
已被评定为自治区或市级“定制药园”	是□ 否□
积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动	是□ 否□
获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道	是□ 否□
近三年造成严重社会负面影响的事故事件	是□ 否□
单位概况与自我推荐（可另附页）

各申报单位应以适当篇幅介绍单位情况、培训中心概况（结合遴选要求突出自身优势，挖掘亮点特色、所获荣誉等），并详细说明培训中心的建设计划以及预期建设成效（重点围绕遴选优先条件、建设要求等）。

材料真实性承诺
本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

机构法定代表人（签字）：

单位公章

年 月 日